Santé & Solidarités : adoption en première lecture du PLFSS pour 2024
Le mercredi 25 octobre, les députés ont voté en faveur de la première partie du Projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2024. Sur la deuxième partie, le Gouvernement, conformément aux dispositions de l’article 49 al. 3 de la Constitution, a engagé sa responsabilité. Cette deuxième partie a été adoptée après le vote défavorable des motions de censure déposées par les oppositions, le lundi 30 octobre.
Sur la troisième et dernière partie du PLFSS, le Gouvernement a de nouveau engagé sa responsabilité, conformément à l’article 49 al. 3 de la Constitution, le lundi 30 octobre. Le vendredi 4 novembre, la motion de censure des députés de l’opposition ayant été rejetée, le PLFSS a été adopté. Ce texte poursuit donc son parcours législatif et sera examiné par le Sénat à partir du lundi 13 novembre.
Le PLFSS vise à maîtriser les dépenses sociales et de santé. Il détermine les conditions nécessaires à l’équilibre financier de la sécurité sociale et fixe les objectifs de dépenses en fonction des prévisions de recettes. La première partie porte sur les mesures rectificatives pour l’année en cours, la deuxième partie sur les mesures relatives aux recettes pour l’année à venir et la troisième partie sur les mesures relatives aux dépenses pour l’année à venir.
Le PLFSS ayant été rejeté en Commission des Affaires sociales, c'est le texte original rédigé par le Gouvernement qui a été discuté en séance publique.
Un Objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) en hausse constante
Au regard des dernières données disponibles, les dépenses de l’ONDAM 2023 s’élèveraient à 247,6 milliards d’euros (dépenses liées à la crise sanitaire incluses) dépassant ainsi de 2,8 milliards d’euros l’objectif fixé en LFRSS pour 2023. Hors dépenses liées à la crise sanitaire, la progression de l’ONDAM en 2023 serait de +4,8% (246,7 milliards en niveau). Ce taux de progression est égal à celui de l’inflation prévue sur l’année (4,8% au sens de l’indice des prix à la consommation hors tabac).
L’écart de l’ONDAM 2023 rectifié avec le niveau prévu par la LFRSS 2023 s’expliquerait pour plus de moitié par la prise en compte des revalorisations salariales dans la fonction publique annoncées le 12 juin 2023 (« mesures GUÉRINI ») et par leur extension aux établissements sanitaires et médico-sociaux privés par des mesures comparables, pour un montant total de 1,6 milliards d’euros. Il s’expliquerait également par la prise en compte de développements conjoncturels intervenus sur les dépenses de soins de ville, dans un contexte d’inflation tirant à la hausse certaines dépenses, notamment d’indemnités journalières, mais aussi dans un contexte de reprise plus forte que prévu de l’activité des soins et produits de santé.
Le PLFSS pour 2024 propose de fixer l’ONDAM pour l’année 2024 à 254,9 milliards d’euros, soit une progression de 2,9% par rapport à l’ONDAM 2023 rectifié en PLFSS 2024 (hors surcoûts identifiés en 2023 et 2024 relatifs à la crise sanitaire, les dépenses augmenteraient donc de 3,2%).
Les dépenses des soins de ville évolueraient au rythme de +3,5% pour tenir compte notamment des mesures de revalorisations conventionnelles engagées en faveur des professionnels de santé, en particulier la mise en œuvre règlement arbitral à la convention médicale et la poursuite de la montée en charge de l’avenant 11 à la convention nationale des transporteurs sanitaires.
Les revalorisations prévues par différents avenants signés à l’été 2023 pour permettre aux professionnels paramédicaux de compenser l’effet de l’inflation sur leurs revenus sont également intégrées, de même que la fin de la montée en charge des mesures de l’avenant 9 à la convention médicale signée avec l’Assurance maladie en juillet 2021, ainsi que l’impact financier de mesures permettant de lutter contre la précarité menstruelle.
Les dépenses des sous-objectifs médico-sociaux évolueraient de manière plus dynamique que celles des soins de ville (+4,6% pour les établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées et +3,4% pour les établissements et services médico-sociaux pour personnes en situation de handicap). Au total, l’objectif global de dépenses (OGD) qui regroupe les sous-objectifs personnes âgées et personnes handicapées de l’ONDAM est fixé à 31,5 milliards d’euros, en augmentation de 4,0% une fois neutralisées les dépenses liées à la crise sanitaire.
Ces dépenses supplémentaires permettent de poursuivre le virage domiciliaire (création de nouvelles places de SSIAD), de financer la hausse du taux d’encadrement dans les EHPAD, ainsi que des installations de places et la mise à disposition de solutions nouvelles dans les établissements pour personnes handicapées (dont les mesures prises dans le cadre de la convention nationale du handicap d’avril 2023), ainsi que les dépenses nouvelles liées au contexte d’inflation persistant.
Le sous-objectif « Établissements de santé » de l’ONDAM s’établit pour 2024 à 105,6 milliards d’euros, en augmentation de +3,2% une fois neutralisées les dépenses liées à la crise sanitaire, soit un rythme similaire à celui de l’ONDAM dans sa globalité. Parmi les nouveaux financements consacrés à cette enveloppe, quelque 800 millions d’euros concernent les mesures de revalorisations salariales et les annonces relatives à l’attractivité de secteur hospitalier.
La poursuite de la montée en puissance de la « 5ème branche »
Depuis 2021, la branche « autonomie » couvre l’ensemble des dépenses financées auparavant par la CNSA, ainsi que l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH), jusqu’alors financée par la branche « famille ».
Ces dépenses, prises dans leur ensemble, ont atteint 35,2 milliards en 2022. Selon les prévisions établies à la fin du mois de septembre 2023, elles progresseraient fortement, pour atteindre 37,9 milliards d’euros en 2023 (+7,7%) et 39,9 milliards d’euros en 2024 (+5,3%).
Les revalorisations salariales des professionnels du secteur médico-social ont fortement contribué à la progression des dépenses : entre 2020 et 2023, elles représentent un effort de 3,5 milliards d’euros en faveur de l’attractivité des métiers et 4,5 milliards d’euros en incluant les revalorisations du point d’indice de la fonction publique de juillet 2022 et leur transposition dans le secteur privé, ainsi que celles de juillet 2023.
Le PLFSS pour 2024 comporte plusieurs mesures annoncées lors de la conférence nationale du handicap (CNH) qui s’est tenue le 26 avril 2023, et a défini les orientations pour les années à venir.
À horizon 2030, ce sont ainsi 30 000 créations de solutions et 20 000 transformations de places qui sont prévues.
Il s’agit notamment de déployer pour les enfants une offre complémentaire de services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) et d’améliorer leur parcours via le renforcement des plateformes de coordination et d’orientation (PCO) et la création d’un service public de repérage précoce.
Des dispositifs seront en outre mis en place pour fluidifier les parcours d’élèves en situation de handicap en leur permettant un appui médico-social directement sur le lieu de scolarisation. Une offre sera, de plus, créée pour garantir un accompagnement plus adapté aux jeunes adultes aujourd’hui maintenus dans des structures pour enfants.
Une bonne santé du régime de l’assurance chômage en partie liée aux dernières réformes
Depuis le 1er décembre 2021, la réforme de l’assurance chômage (2019-2021), engagée dès 2019, est totalement entrée en vigueur.
Elle a instauré un bonus-malus sur le taux de contribution de certains employeurs selon leurs taux de séparation (le nombre de fins de contrats de travail ou de missions d’intérim assorties d’une inscription à Pôle emploi, rapporté à l’effectif annuel moyen), introduit une dégressivité du niveau d’indemnisation pour les allocations élevées, augmenté la durée de travail requise pour être éligible à l’ouverture d’un droit et modifié le mode de calcul du salaire journalier de référence afin d’inciter davantage au retour vers l’emploi.
En définitive, cette réforme, dont la montée en charge a été atteinte fin 2022, induirait des économies d’environ 2 milliards d’euros par an à compter de 2022.
La réforme dite de la « contracyclicité » (loi du 21 décembre 2022 portant mesures d'urgence relatives au fonctionnement du marché du travail) entrée en vigueur en 2023 devrait quant à elle induire 0,7 milliard d’euro de moindres dépenses d’indemnisation en 2024.
Par ailleurs, le dynamisme de l’emploi, associé aux économies permises par la réforme 2019-2021 et à l’entrée en vigueur du décret visant à requalifier les abandons de postes volontaires en démission permettraient de soutenir le redressement de la trajectoire financière de l’assurance chômage amorcé en 2022. En effet, bien qu’en ralentissement au deuxième trimestre, l’emploi salarié est resté dynamique au premier semestre 2023, avec 122 800 emplois salariés créés sur le semestre.
La combinaison de ces éléments conjoncturels permettra au solde excédentaire du régime d’assurance chômage d’atteindre 3,2 milliards d’euros en 2023 après reprise d’une partie des excédents telle que prévue dans le document de cadrage adressé aux partenaires sociaux le 1er août dernier. Selon la trajectoire macroéconomique du Gouvernement, et sous l’hypothèse que les acquis des réformes 2019-2021 et de la contracyclicité 2023 seront maintenus, le solde de l’assurance chômage atteindrait +4,1 milliards d’euros en 2024 après reprise d’une partie des excédents.
